Трофическая язва – это рана на поверхности кожи или слизистой, которая не заживает более 6 недель. Снижение регенерации приводит к тому, что ткани не успевают восстанавливаться, и рана не заживает.
Кто болеет?
В России около 2,5–3 млн жителей страдают трофическими язвами.
Чаще это пожилые люди. Однако в последнее время с заболеванием сталкиваются и в более молодом возрасте. Малоподвижный образ жизни, неправильное питание, нарушение обменных процессов могут привести к трофическим нарушениям.
Причины появления трофических язв
Чаще всего — в 70% случаев — трофические язвы возникают у пациентов с проблемными венами. Причинами их появления также могут стать хронические травмы, предиабет и диабет, заболевания артерий, нарушения микроциркуляции и иннервации нижних конечностей.
Виды трофических язв
Трофическими бывают:
- Венозные язвы. Они появляются на фоне варикозной болезни или после посттромбофлебитического синдрома.
- Артериальные язвы. Они возникают на фоне заболеваний артерий, к примеру, при облитерирующем атеросклерозе, тромбангиите и неспецифическом аортоартериите.
- Диабетические язвы. Их появление связано с общим поражением тканей при сахарном диабете.
- Нейротрофические язвы. Как правило, их развитие обусловлено повреждением седалищного или большеберцового нерва.
- Посттравматические язвы. Могут возникать из-за травм, обморожений, лучевой терапии и пр. Часто при повторных травмах и возникновении грубых рубцовых изменений.
- Гипертензивные, или язвы Марторелла. Они возникают из-за гиалиноза капилляров при артериальной гипертензии.
- Пиогенные язвы. Появляются у пациентов с иммунодефицитными состояниями из-за инфицирования ссадин или после перенесённых фолликулитов, фурункулёза, пиодермий. Чаще всего они являются сопутствующей патологией у пациентов со вторичным иммунодефицитом.
- Смешанные язвы. Встречаются при нескольких патологиях сразу.
- Язвы, обусловленные системными заболеваниями соединительной ткани. Часто появляются как местные покраснения при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, геморрагический васкулит и др.
- Прочие язвы. К ним относятся язвы, причины возникновения которых не выявлены.
Трофические язвы могут быть поверхностными или глубокими – поражать даже мышцы и кости; локальными – небольшими или циркуляторными – множественными, поражающими большую поверхность. Могут возникать впервые или рецидивировать.
Симптомы трофических язв
У каждого типа трофической язвы своя симптоматика. Хирург, специализирующийся на трофических нарушениях, сможет дифференцировать патологию и правильно назначить лечение. Важно понимать: избавиться от трофических язв можно, только устранив причину их появления.
Венозные язвы проявляются так: сначала на коже голени — чаще в нижней трети — возникает гиперпигментация, затем в центре этого участка образуется белёсое уплотнение. Любая микротравма вызывает язву, которая без лечения быстро прогрессирует.
Артериальные язвы всегда вызывают сильные боли и часто приводят к хромоте, они располагаются на местах, которые чаще всего натираются обувью.
Язва Марторелла является следствием артериальной гипертонии, при которой поражаются мелкие артерии и артериолы. Она симметрично поражает переднюю или задненаружную поверхность голени без гиперпигментации кожи и сопровождается болевым синдромом.
Нейротрофические язвы характеризуются частичным или полным отсутствием чувствительности в зоне повреждённых тканей, чаще всего располагаются на подошвенной или боковой поверхности стоп, области пяточного бугра и имеют небольшие размеры с глубоким дном, в котором могут определяться мышцы, сухожилия и кости.
Пиогенные язвы возникают на фоне снижения иммунитета после инфицированных микротравм, фолликулитов, фурункулёза, пиодермии, гнойной экземы и чаще встречаются у людей из неблагоприятной социальной среды. Эти язвы обычно овальные, неглубокие, с воспалительной реакцией кожи, гнойным отделяемым и ровным дном, покрытым струпом. Как правило, они находятся на поверхности кожи и сопровождаются увеличением лимфоузлов.
Трофические язвы на фоне системных заболеваний, как правило, не имеют специфических проявлений и возникают на фоне болезней крови, обмена веществ, васкулитов и коллагенозов. Такие пациенты, как правило, приходят от гематологов, эндокринологов и других специалистов с уже проведёнными обследованиями.
Диагностика трофических язв
Крайне важно не просто провести местное лечение (очистить рану и добиться заживления язвы), но и разобраться в причинах появления патологии и избежать повторения проблемы. Верная постановка диагноза, определение вида язвы и терапия, направленная на устранение причины, которая привела к возникновению трофической язвы, – первый шаг к успешному лечению трофических язв.
Диагностика трофических язв начинается с тщательного визуального осмотра пораженного участка и сбора анамнеза (истории развития заболевания). Врач оценивает размер, глубину, характер краёв язвы, состояние окружающих тканей, наличие отделяемого и его характер. Особое внимание уделяется цвету дна язвы, что позволяет определить стадию раневого процесса и наличие возможных осложнений.
Для диагностики трофических язв применяются инструментальные методы исследования:
- ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов позволяет оценить состояние венозного и артериального кровотока, выявить патологические рефлюксы (обратный ток крови в венах) и окклюзии (закупорки сосудов).
- ангиография (рентгеновское исследование сосудов с введением специального контрастного вещества) необходимо для детальной визуализации сосудистого русла и определения тактики лечения.
Лабораторная диагностика включает:
- общий и биохимический анализ крови;
- коагулограмму (анализ свертываемости крови);
- определение уровня глюкозы.
При подозрении на инфекционный процесс производится бактериологическое исследование отделяемого язвы с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. В некоторых случаях выполняется биопсия – забор образца ткани для исследования краев язвы. Биопсия помогает исключить злокачественный процесс и определить характер тканевых изменений.
Последствия трофических язв
Длительно незаживающие трофические язвы приводят к значительному снижению качества жизни пациентов. Постоянные болевые ощущения, ограничение подвижности, неприятный запах и косметический дефект вызывают сильный физический и психологический дискомфорт. Нередко развивается депрессивное состояние. Оно затрудняе процесс лечения и реабилитации.
Отсутствие своевременного и адекватного лечения трофических язв может привести к серьезным осложнениям. Присоединение вторичной инфекции способно вызвать развитие флегмоны – острого гнойного воспаления, рожистого воспаления – инфекционного поражения кожи, сепсиса – общего заражения крови. В тяжелых случаях возможно превращение хронической язвы в злокачественное новообразование, известное как язва Маржолена.
Хроническое течение трофических язв сопровождается формированием грубых рубцов и контрактур – ограничений подвижности суставов из-за рубцовых изменений. При обширных поражениях возможно развитие лимфедемы – отека тканей из-за нарушения оттока лимфы конечности, что еще больше усугубляет нарушения микроциркуляции и затрудняет заживление. В запущенных случаях, особенно при сочетании с критической ишемией (недостаточным кровоснабжением), существует риск развития гангрены, требующей ампутации конечности.
Лечение трофических язв
Терапия должна быть направлена не только на заживление раны, но и на устранение причины ее появления. Так, при лечении венозных язв нужно наладить венозный отток. При варикозной болезни проводят открытые и эндовенозные операции. Если операция противопоказана — подключается компрессионная терапия и местное лечение.
Для излечения артериальных язв необходимо восстановление магистрального кровотока и трофики тканей с помощью эндоваскулярных реваскуляризирующих вмешательств и открытых реконструктивных операций.
Консервативное лечение назначается с учётом стадии язвы. В случае фазы экссудации, когда есть обильное отделяемое, выражена воспалительная реакция, или уже началось осложнение в виде бактериальной инфекции, в первую очередь проводится санация и противовоспалительная системная и местная терапия под прикрытием дезагрегантов и флеботонических препаратов. В такой ситуации пациенту необходим постельный режим в течение двух недель дома или в больнице.
Пациентам с артериальными язвами обязательно назначается длительный курс антикоагулянтов и нередко двухкомпонентные дезагрегантные схемы. Подобные схемы с добавлением контроля сахара применяются и при язвах, обусловленных диабетом.
При гипертензивных язвах необходима коррекция артериальной гипертензии. Иногда, особенно при пиогенных язвах, рекомендуется антибиотикотерапия парентерально (уколы) или — реже — перорально (таблетки). Довольно часто воспалительный процесс сочетается с грибковой флорой, поэтому антибиотикотерапию совмещают с противогрибковыми препаратами. При сильном болевом синдроме подключают неспецифические противовоспалительные средства.
Грамотно проведённое местное лечение — важный фактор для излечения пациента. Первый этап — дебридмент – освобождение язвы от некротических тканей и массивных наложений фибрина. Дебридмент может быть механическим, химическим и биологическим.
Очищение раны, появление грануляций, уменьшение воспаления показывают то, что наступила фаза репарации. В этот момент главная цель — созревание соединительной ткани.
Заживление язвы и созревание соединительного рубца знаменуют фазу эпителизации, в которую важно защитить рубец.
Довольно часто подключаются физиотерапия, иногда как альтернатива антибиотикам. Это может быть фотодинамическое воздействие, озонотерапия, NO-терапия, вакуум-терапия.
Комбинированное лечение, направленное на решение первоначальной проблемы, позволит эффективно справиться с трофическими язвами нижних конечностей и избежать рецидивов.
Лечение трофических язв в Москве в Клинике подологии Полёт
В Клинике подологии Полёт работают опытные хирурги и дерматологи, специализирующиеся на трофических нарушениях конечностей. Задача, которую ставят перед собой наши врачи, – не решить проблему на время, а найти причину заболевания и скорректировать ее.
Вот что говорят наши хирурги:
В нашей клинике прием ведет ведущий хирург, специализирующийся на лечении язв различной этиологии, Георгий Исаевич Исмаилов. За его экспертизой приезжают пациенты со всей страны.
В распоряжении наших врачей современная операционная, необходимые материалы для лечения трофических язв (специфические повязки и пр.), а также новейшее оборудование – инновационный СО2 лазер и аппараты для фотодинамической терапии.
Уникальный опыт наших хирургов, инновационное оборудование для проведения терапии, командная работа с врачами других специальностей – наши ключевые преимущества. В Клинике подологии Полёт вас всегда ждет индивидуальный подход и бережное отношение.
Источники (литература)
- Богачев В.Ю. Трофические язвы: этиология, патогенез, лечение. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
- Кузин М.И., Костюченок Б.М. Раны и раневая инфекция. М.: Медицина, 1990.
- Липницкий Е.М. Лечение трофических язв. М.: Медицина, 2001.
- Дибиров М.Д., Шиманко А.И. Трофические язвы нижних конечностей - проблема и пути решения. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(11):42-47.
Что такое трофические язвы?
Георгий Исаевич Исмаилов — хирург Клиники подологии Полёт с большим опытом работы в отделении гнойной хирургии — рассказывает о причинах развития и способах лечения трофических язв.
Лечение трофических язв с применением фотодинамической терапии Revixan
Лечение трофической язвы с помощью фототерапии на аппарате REVIXAN DUO Light Midi.
