Трофические язвы нижних конечностей — широко распространённая патология, встречающаяся у пожилых людей. Заболевание значительно снижает качество жизни, может вести к инвалидизации и требует комбинированного лечения под контролем специалистов.
Трофическая язва — это плохо заживающий дефект мягких тканей. По той или иной причине регенеративные способности тканей снижаются и не справляются с восстановлением.
Кто болеет?
Трофические язвы нижних конечностей чаще всего встречаются у людей старшей возрастной группы. Средний возраст пациентов составляет 65 лет. По данным медицинской литературы, от 0,3% до 1,6% пожилых людей сталкиваются с этой патологией, и это количество постоянно растёт. Это связано и с увеличением продолжительности жизни, и с тем, что заболевание всё чаще стартует в более молодом возрасте из-за особенностей современного образа жизни (малоподвижность, неправильное питание, нарушение обменных процессов). В России около 2,5–3 млн жителей страдают трофическими язвами.
Причины развития трофических язв
Артериальная патология, микроциркуляторные и нейротрофические нарушения, хронические травмы, нарушение углеводного обмена — всё это может стать причиной появления трофических язв. Чаще всего — в 70% случаев — они возникают у пациентов с проблемными венами.
Таким образом, принято различать:
- Венозные язвы — появляются на фоне варикозной болезни или после посттромбофлебитического синдрома. Клапанная недостаточность подкожных, перфорантных и глубоких вен вызывает нарушения оттока крови из конечностей, что приводит к хронической венозной гипертензии и далее патологическим реакциям, провоцирующим трофические язвы.
- Артериальные язвы — возникают на фоне заболеваний артерий, к примеру, при облитерирующем атеросклерозе, тромбангиите и неспецифическом аортоартериите. Резкое снижение перфузионного давления в артериальном русле вызывает тяжёлую гипоксию тканей и приводит к осложнениям и дефектам тканей.
- Диабетические язвы — связаны с общим поражением тканей при сахарном диабете. На фоне диабетической микроангиопатии и полинейропатии происходит снижение репаративного потенциала тканей и травматизация стопы.
- Нейротрофические язвы — появляются у спинальных или постинсультных пациентов. Как правило, такие язвы обусловлены повреждением седалищного или большеберцового нерва.
- Посттравматические язвы, особенно при повторных травмах и возникновении грубых рубцовых изменений. Могут возникать из-за травм, обморожений, лучевой терапии и пр.
- Гипертензивные, или язвы Марторелла — возникают из-за гиалиноза капилляров при артериальной гипертензии.
- Пиогенные язвы — появляются у пациентов с иммунодефицитными состояниями из-за инфицирования ссадин или после перенесённых фолликулитов, фурункулёза, пиодермий. Чаще всего являются сопутствующей патологией у пациентов со вторичным иммунодефицитом.
- Смешанные язвы — встречаются при нескольких патологиях сразу.
- Язвы, обусловленные системными заболеваниями соединительной ткани. Часто появляются как местные покраснения при таких заболеваниях, как системная красная волчанка, геморрагический васкулит и др.
- Прочие язвы — к ним относятся язвы, причины возникновения которых не выявлены.
Кроме того, различают:
- поверхностные (расположены в толще дермы) и глубокие (поражают в том числе мышцы и кости);
- локальные и циркуляторные;
- первичные и рецидивные (повторяющиеся) язвы.
Для некоторых видов этой патологии существуют свои отдельные классификации (к примеру, Wagner для диабетической стопы).
Симптомы и диагностика трофических язв
Венозные язвы можно отличить благодаря ярко выраженным этапам заболевания. Сначала на коже голени — чаще в нижней трети — возникает гиперпигментация, затем в центре этого участка образуется белёсое уплотнение. Любая микротравма вызывает язву, которая без лечения быстро прогрессирует и сопровождается перифокальной воспалительной реакцией, а также проявлениями венозной патологии. Диагноз ставится на основе сбора анамнеза, УЗДГ вен нижних конечностей, флебосцинтиграфии (при посттромбофлебитической болезни), микробиологического исследования отделяемого и мазка на цитологию.
Артериальные язвы всегда ассоциированы с сильным болевым симптомом и, как следствие, перемежающейся хромотой, они располагаются на местах, которые чаще всего натираются обувью (тыльная и подошвенная поверхность стопы, пальцы, область пятки и лодыжек). Диагностика подразумевает сбор анамнеза (ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения), ультразвуковую допплерографию с измерением лодыжечно-плечевого индекса, ангиографическое исследование, транскутанную оксигенометрию и лазерную допплеровскую флоуметрию.
Язва Марторелла является следствием артериальной гипертонии, при которой поражаются мелкие артерии и артериолы. Она симметрично поражает переднюю или задненаружную поверхность голени без гиперпигментации кожи и сопровождается болевым синдромом.
Нейротрофические язвы характеризуются частичным или полным отсутствием чувствительности в зоне повреждённых тканей, чаще всего располагаются на подошвенной или боковой поверхности стоп, области пяточного бугра и имеют небольшие размеры с глубоким дном, в котором могут определяться мышцы, сухожилия и кости. Заживление проходит по дистрофическому типу.
Пиогенные язвы возникают на фоне снижения иммунитета после инфицированных микротравм, фолликулитов, фурункулёза, пиодермии, гнойной экземы и чаще встречаются у людей из неблагоприятной социальной среды. Такие язвы обычно овальные, неглубокие, с воспалительной реакцией кожи, гнойным отделяемым и ровным дном, покрытым струпом. Как правило, они находятся на поверхности кожи и сопровождаются увеличением лимфоузлов.
Трофические язвы на фоне системных заболеваний, как правило, не имеют специфических проявлений и возникают на фоне болезней крови, обмена веществ, васкулитов и коллагенозов. Такие пациенты, как правило, приходят от гематологов, эндокринологов и других специалистов с уже проведёнными обследованиями.
Лечение трофических язв
Избавиться от трофических язв можно, только устранив причину их появления. Так, при лечении венозных язв нужно наладить венозный отток. Как правило, при варикозной болезни проводят открытые и эндовенозные операции, чтобы прервать патологический рефлюкс по стволу большой и малой подкожной вены, а также, если есть трупные несостоятельные перфорантные вены, — коррекцию перфорантного сброса. Если операция противопоказана — подключается компрессионная терапия и местное лечение.
Для излечения артериальных язв необходимо восстановление магистрального кровотока и трофики тканей с помощью эндоваскулярных реваскуляризирующих вмешательств и открытых реконструктивных операций.
К сожалению, для других видов язв мишени, на которую можно было бы воздействовать с помощью операции, не существует. В этом случае приоритет за местным лечением и, разумеется, терапией основного заболевания.
Консервативное лечение назначается с учётом стадии язвы. В случае фазы экссудации — обильное отделяемое, выраженная воспалительная реакция с осложнением в виде бактериальной инфекции — в первую очередь проводится санация и противовоспалительная системная и местная терапия под прикрытием дезагрегантов и флеботонических препаратов. Как правило, это подразумевает постельный режем в течение двух недель дома или в больнице. Артериальным пациентам обязательно назначается пролонгированный курс антикоагулянтов и нередко двухкомпонентные дезагрегантные схемы. Такие же схемы с добавлением контроля сахара применяются и при язвах, обусловленных диабетом.
При гипертензивных язвах необходима коррекция артериальной гипертензии. Иногда, особенно при пиогенных язвах, рекомендуется антибиотикотерапия парентерально или — реже — перорально. Как правило, назначают препараты широкого спектра действия фторхинолонового или цефалоспоринового рядов с предварительным исследованием материала. Довольно часто воспалительный процесс сочетается с грибковой флорой, поэтому антибиотикотерапию, как правило, совмещают с противогрибковыми препаратами. При сильном болевом синдроме подключают неспецифические противовоспалительные средства.
Грамотно проведённое местное лечение — важный фактор для излечения пациента. Первый этап — это дебридмент — освобождение язвы от некротических тканей и массивных наложений фибрина. Дебридмент может быть механическим, химическим и биологическим.
Очищение раны, появление грануляций, уменьшение воспаления показывают то, что наступила фаза репарации. В этот момент главная цель — созревание соединительной ткани.
Заживление язвы и созревание соединительного рубца знаменуют фазу эпителизации, в которую важно защитить рубец.
Довольно часто подключаются физиотерапия, иногда как альтернатива антибиотикам. Это может быть фотодинамическое воздействие, озонотерапия, NO-терапия, вакуум-терапия.
Комбинированное лечение, направленное на решение первоначальной проблемы, позволит эффективно справиться с трофическими язвами нижних конечностей и избежать рецидивов.
