Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла костно-суставного аппарата стопы. Это состояние представляет непосредственную угрозу развития язвенно-некротических поражений и гангрены стопы.
В группу риска развития диабетической стопы входят следующие группы пациентов:
- с нарушением периферической чувствительности любого генеза;
- с окклюзирующими заболеваниями периферических артерий;
- с деформациями стоп любого генеза;
- слепые и слабовидящие;
- одинокие пациенты, люди пожилого возраста;
- злоупотребляющие алкоголем.
Клинические формы синдрома диабетической стопы
В настоящее время предложен ряд классификаций синдрома диабетической стопы, в основу которых положены представления об основных причинах развития этого осложнения диабета, учитывается тяжесть поражения, оценка размеров раневого дефекта и выраженности инфекционного процесса.
В основу классификации, предложенной Diabetic Foot Study Group и утверждённой Консенсусом по диабетической стопе 2015 года, положены представления о патогенезе раневого дефекта стопы при сахарном диабете.
Согласно ей выделяют следующие клинические формы синдрома диабетической стопы:
- нейропатическая форма СДС;
- ишемическая форма СДС;
- нейроишемическая форма.
![Пациент с диабетом на приеме в Клинике](/upload/min/patsient-s-diabeticheskoy-stopoy.jpg)
По глубине язвенного дефекта поражения можно разделить на 5 степеней (классификация Wagner):
- 0 степень — интактная неповреждённая кожа;
- I степень — поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму);
- II степень — инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мышцы;
- III степень — глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит;
- IV степень — сухая/влажная гангрена: некроз всех слоёв кожи отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец);
- V степень — сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы.
Симптомы диабетической стопы
Повреждение нервов (диабетическая нейропатия) может вызывать онемение, покалывание, боль и потерю чувствительности в нижних конечностях. Из-за потери чувствительности пациент может не заметить порезы, волдыри, язвы на ногах. Присоединение инфекции ухудшает его состояние: раны плохо заживают, поскольку кровоток в ногах затруднён из-за повреждения кровеносных сосудов. Инфекция и плохой кровоток приводят к некротизации кожи, мышц и других тканей (гангрене) и необходимости ампутации пострадавшей конечности — для предотвращения распространения тяжёлой инфекции.
К симптомам диабетической стопы относятся:
- любые изменения цвета кожи или ногтевых пластин стоп: порезы, волдыри, мозоли, язвы, истончение кожи или шелушение, утолщение или расслаивание ногтей, изменение их формы и цвета, кровоизлияния под ногтевыми пластинами;
- потеря чувствительности кожи на поражённом участке (тактильного, температурного и болевого восприятия);
- покалывание, жжение, боль в стопах, отёки;
- выпадение волос на поражённом участке;
- изменения локальной температуры стоп и голеней;
- длительно не заживающие трофические язвы на стопах (от нескольких недель до нескольких лет).
Диагностика синдрома диабетической стопы
![Пациент с диабетической стопой](/upload/min/diabeticheskaya-stopa.png)
Наличие и выраженность болевого синдрома зависят от состояния периферической чувствительности (возможно снижение вплоть до полной анестезии вследствие диабетической сенсорной нейропатии), уровня локальной ишемии и тяжести присоединившейся инфекции.
При сборе анамнеза врач обращает внимание на длительность течения сахарного диабета (СД), наличие других поздних осложнений этого заболевания. СД второго типа — скрытое малосимптомное заболевание, которое часто диагностируется при обследовании пациента с уже развившимся тяжёлым гнойно-некротическим поражением стопы. Кроме того, на скорость заживления раневых дефектов могут влиять сопутствующие, непосредственно не связанные с СД заболевания: сердечная и дыхательная недостаточность, онкологические заболевания, алиментарная недостаточность, терапия глюкокортикоидами и иммуносупрессантами.
Во время физикального осмотра — осмотра стоп, голеней и пальпации — врач обращает внимание на состояние и цвет кожных покровов (сухие, влажные, бледные, розовые, гиперемированные), пальпаторно определяет их температуру (холодные, тёплые, горячие), оценивает состояние ногтевых пластин, поскольку онихомикоз (грибковое поражение) может являться дополнительным источником инфекции. Асимметрия цвета и температуры кожи обеих стоп может служить первым признаком имеющегося нарушения. Результаты такого осмотра могут помочь составить первое мнение о возможной клинической форме синдрома диабетической стопы.
Далее врач проводит оценку состояния периферического артериального кровотока. Значимая артериальная недостаточность может быть исключена при наличии хорошо пальпируемого пульса на тыльной артерии стопы, передней и задней большеберцовых артериях или лодыжечно-плечевом индексе (ЛПИ) >0,9. ЛПИ >1,3 свидетельствует о ригидности артериальной стенки. У пожилых пациентов или у лиц с ЛПИ >1,2 состояние артериального кровотока должно быть подтверждено уровнем артериального давления в пальцевой артерии (величиной пальце-плечевого индекса, ППИ) или данными транскутанной оксиметрии (ТсрО2 >40 мм рт. ст.). Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий подтверждает артериальную окклюзию, выявляет её анатомическую локализацию и протяжённость.
Наличие диабетической нейропатии устанавливается на основании определения тактильной чувствительности с помощью 10 г монофиламента. Достоверность полученных результатов повышается при дополнительной оценке других видов чувствительности (вибрационной с помощью градуированного камертона 128 Гц или биотезиометра) и/или сухожильных рефлексов.
«Золотым стандартом» оценки состояния костей и суставов является рентгенография, позволяющая с высокой достоверностью определять очаги остеолиза (остеомиелита). Мультиспиральная компьютерная томография помогает уточнить локализацию и размеры остеомиелитического очага при планировании объёма оперативного вмешательства. Однако эти методы визуализации неинформативны в диагностике острой стадии диабетической остеоартропатии. В этом случае целесообразно использование магнитно-резонансной томографии, метод позволяет выявить отёк костного мозга в зоне предполагаемого поражения. Наиболее простым, доступным и достаточно информативным методом диагностики острой стадии ДОАП является инфракрасная термометрия. Разница температуры над поражённым и контлатеральным непоражённым суставом в 2 и более градусов Цельсия позволяет с высокой долей вероятности диагностировать это осложнение и своевременно начать адекватное лечение.
Основным методом диагностики инфекционного процесса в ране является бактериологическое исследование. Для анализа берут образцы тканей из разных участков, так как микрофлора может различаться в разных областях дефекта. У пациентов с нейроишемической и ишемической формой СДС выявляют не только аэробные, но и анаэробные микроорганизмы и определяют их чувствительность к современным антибактериальным препаратам. Клинически значимым считается содержание бактериальных тел выше 1 х 106 на грамм ткани или обнаружение β-гемолитического стафилококка.
Оценка состояния углеводного и липидного обмена также является абсолютно необходимым компонентом обследования. Проводится исследование таких параметров, как уровень гликированного гемоглобина А1с (HbA1c), уровень пре- и постпрандиальной гликемии, общего холестерина, холестерина ЛПНП сыворотки крови. Коррекция нарушений углеводного обмена у пациента с СДС должна проводиться параллельно с лечением раневого дефекта. Для пациентов с нейроишемической формой СДС обязательным является назначение гиполипидемической терапии статинами и нормализация артериального давления.
Лечение диабетической стопы
Основное условие успешного лечения трофических язв у пациентов как с нейропатической, так и с ишемической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы — обеспечение полной разгрузки поражённой области. Возможными методами разгрузки являются разгрузочный полубашмак, индивидуальная разгрузочная повязка (Total Contact Cast — наиболее эффективный метод разгрузки поражённой зоны стопы) и костыли. Адекватное использование кресла-каталки не всегда возможно, особенно в амбулаторных условиях.
Пациентам группы высокого риска развития трофических язв стоп (значимая артериальная недостаточность, тяжёлая нейропатия, язвы стоп в анамнезе, грубый гиперкератоз) показано постоянное ношение профилактической обуви для больных диабетом, а пациентам, перенёсшим ампутацию в пределах стопы, — сложной ортопедической обуви.
Параллельно с разгрузкой поражённой зоны должна проводиться первичная обработка раны, направленная на удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей и подготовку раневого ложа к заживлению. Возможно использование хирургического, ферментного, механического, ультразвукового методов или их комбинации. Метод обработки выбирается индивидуально, исходя из состояния раны, общего состояния пациента. После проведения обработки рану закрывают стерильной атравматичной повязкой. В процессе лечения может возникнуть необходимость в повторном проведении обработки раневого дефекта.
Важнейшим аспектом лечения трофических язв у пациентов с СДС служит контроль раневой инфекции. Первым этапом является полное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим методом.
Могут быть использованы как классический метод хирургической обработки, так и современные технологии:
- гидрохирургическое оборудование;
- ультразвуковая кавитация;
- лазерная вапоризация;
- фотодинамическая терапия.
При наличии критической ишемии конечности проведение хирургической обработки раны опасно, так как может привести к расширению зоны некроза. В случае проведения адекватной обработки раневого дефекта эпителизация должна начаться в течение двух недель при условии соблюдения оптимального режима разгрузки поражённой области.
Если этого не произошло, показано проведение бактериологического исследования тканей раны. Дальнейшие терапевтические мероприятия будут зависеть от результатов этого исследования.
![Уход за диабетической стопой](/upload/min/diabeticheskaya-stopa-1.jpg)
При выявлении β-гемолитического стафилококка и/или содержания микробных тел более 1 х 106 на грамм ткани показана повторная хирургическая обработка раневого дефекта и местное использование антисептика. При достижении бактериального баланса применение антисептика прекращают во избежание цитотоксического эффекта и бактериальной резистентности. При активном инфекционном процессе (фебрильная лихорадка, лейкоцитоз, гнойный раневой экссудат, гиперемия и гипертермия мягких тканей поражённой области) показано проведение системной антибактериальной терапии с учётом характера и чувствительности микрофлоры. Важным условием при выборе антибактериального препарата является предварительная оценка азотовыделительной функции почек (по скорости клубочковой фильтрации, СКФ). При СКФ < 45 мл/мин./1,73 м2 доза антибактериального препарата должна быть редуцирована.
При подозрении на наличие остеомиелита проводится дополнительное обследование (зондирование раны, рентгенография, МСКТ). При подтверждении диагноза показано хирургическое лечение — удаление поражённой кости с последующей антибактериальной терапией в течение 2–4 недель. После достижения бактериального баланса раны и заполнения её объёма здоровой грануляционной тканью на 75% и более возможно выполнение пластического закрытия раны местными тканями или аутодермопластики. После лечения проводится постоянная оценка скорости заживления раны. Если раневой дефект за 4 недели не сократился на 40%, тактика лечения пересматривается.
Пациенты с ишемией конечности нуждаются в проведении реваскуляризирующих вмешательств. Показаниями к ангиохирургическому вмешательству (баллонная ангиопластика, баллонная ангиопластика со стентированием, гибридные операции) являются гемодинамически значимые (>85%) стенозы и/или окклюзии артерий нижних конечностей, ведущие к ишемии мягких тканей стопы (ТсрО2 < 30 мм рт. ст.). В периоперационном периоде проводится профилактика контрастиндуцированной нефропатии. При наличии гнойно-некротического очага его первичная санация выполняется до ангиохирургического вмешательства. При невозможности выполнения реваскуляризирующего вмешательства показано назначение препаратов простагландинового ряда.
В острой стадии диабетической остеоартропатии выполняется иммобилизация поражённой конечности с помощью индивидуальной разгрузочной повязки в максимально ранние сроки (в день установления диагноза). Больным с хронической стадией ДОАП показано постоянное ношение сложной ортопедической обуви. Также проводится коррекция сахароснижающей терапии. При наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) коррекция терапии должна проводиться параллельно с лечением трофической язвы стопы.
При интенсификации лечения необходимо проводить профилактику тяжёлых гипогликемических состояний. Пациенты с нейроишемической и ишемической формой СДС нуждаются в коррекции возможной дислипидемии, а больные после выполненной ангиопластики — в приёме антитромботиков в течение 6 месяцев. При отсутствии заживления на фоне стандартной терапии можно использовать адъювантные методы (факторы роста, отрицательное давление, электростимуляция). Использование отрицательного давления (NPWT) возможно у пациентов с нейропатической и нейроишемической (после восстановления кровотока) формой синдрома. Абсолютно противопоказано использование NPWT у больных с выраженной ишемией конечности (TcpO2 < 30 мм рт. ст.), остеомиелитом, флегмоной и гангреной стопы.
Профилактика рецидивов трофических язв стоп у пациентов с сахарным диабетом
В профилактике диабетической стопы большую роль играет индивидуальное обучение пациентов с уже имеющимися раневыми дефектами и/или высоким риском их развития (их родных и близких) правилам ухода за ногами.
Для предотвращения рецидивов трофических язв пациенты группы высокого риска (хроническая стадия диабетической остеоартропатии, ампутации большого объёма) должны постоянно пользоваться профилактической, а при необходимости — сложной ортопедической обувью для диабетической стопы. Её адекватность должна регулярно оцениваться лечащим врачом, менять такую обувь необходимо не реже одного раза в год.
Частоту рецидивов уменьшает и ежедневный осмотр стоп пациентом (или его родственником), соблюдение правил ухода за ногами. Важную роль играют процедуры профессионального подиатрического ухода, которые должны осуществляться специально обученной медицинской сестрой в условиях кабинета диабетической стопы.
Лечение синдрома диабетической стопы в Клинике подологии Полёт
В клинике наработана огромная экспертиза по лечению синдрома диабетической стопы.
Наши хирурги Георгий Исаевич Исмаилов и Анатолий Петрович Матвеев — специалисты с большим опытом работы в области гнойной хирургии и лечения сложных ран. В своей практике врачи используют индивидуальный подход к каждому пациенту, применяют широкий спектр методик восстановления длительно не заживающих ран, а также самое современное оборудование, обеспечивающее малотравматичное и эффективное лечение.
![Лечение диабетической стопы в Клинике подологии Полёт](/upload/diabeticheskaya-stopa-7.jpg)
Для ускорения регенерации и дезинфекции раневой поверхности в клинике используется фотодинамическая терапия на аппарате Revixan Duo Light Midi. Такой комплексный подход к лечению синдрома диабетической стопы позволяет повысить его эффективность и профилактировать рецидивы.
Данная статья проверена хирургом, онкологом Г.И. Исмаиловым, 04.09.2023 г.
Как важно правильно ухаживать за стопами пациентам с сахарным диабетом
Мария Николаевна Полецкая, ведущий подолог “Клиники подологии Полёт” рассказывает о том, как важно правильно ухаживать за стопами пациентам с сахарным диабетом, и приглашает обращаться в “Клинику Подологии” тех, кому нужна специализированная помощь.
Синдром диабетической стопы
Хирург-онколог “Клиники подологии Полёт” Георгий Исаевич Исмаилов рассказывает о синдроме диабетической стопы.
3 правила профилактики и ухода за стопами
Как избежать проблем с кожей стоп и ногтями? Профилактировать болезни и ухаживать за стопами, уверена доктор-дерматолог, ведущий подолог Клиники подологии Полёт Ирина Александровна Садохина.
Фотодинамическая терапия в подологии
О фотодинамической терапии рассказывает главный подолог Клиники подологии Полёт - Полецкая Христина Николаевна.
Фотодинамическая терапия в хирургии
О фотодинамической терапии рассказывает хирург, онколог Клиники подологии Полёт - Исмаилов Георгий Исаевич.