Дукин В.В., Русских П.Б. «Лечебно-диагностический центр Доктора Дукина», г. Усть- Лабинск, Краснодарский край.
Нечаев В.И ООО « Подиатр», г. Черноголовка, Московская обл.
В.Д.Труфанов, Кафедра Челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии РУДН, г. Москва.
Вросший ноготь является сложным патологическим комплексом, возникающим вследствие ряда причин, сопровождающимся совокупностью морфологических и функциональных изменений со стороны ногтей пальцев стоп, их мактриксов и мягких тканей. Данная патология ногтей ног встречается у 3,16% людей (6). Резко болезненный вросший ноготь является одной из частых причин обращения к хирургам амбулаторной практики: от 0,5 до 10 % всех хирургических больных (9,10).
Этиология и патогенез вросшего ногтя изучены недостаточно глубоко. Как результат – в большинстве случаев данное заболевание излечивается с большим трудом. По данным Ю.М. Гаина, О.В. Попкова, В.Г. Богдана (5) консервативные, в том числе и ортопедические, приемы лечения вросшего ногтя малоэффективны, а операции по Дюпюитрену, Шмидену и их многочисленным распространённым модификациям (1) очень травматичны, обезображивают ногтевую фалангу, нарушают анатомо-функциональную целостность пальца и к тому же в 20–50% случаев приводят к рецидивам (3).
На наш взгляд, главная причина неудовлетворительных исходов большинства оперативных методов лечения заключается в том, что методика их выполнения основана на укоренившихся ложных представлениях о этиологии и патогенезе вросшего ногтя. Согласно бытующим взглядам, ноготь врастает в ткани боковых околоногтевых валиков. В действительности же, ногтевая пластинка растет только в длину, ширина же её генетически детерминирована (7). Приведенный анализ методов лечения вросшего ногтя за последние полтора столетия свидетельствует о том, что в литературе существуют неоднозначные (порой противоречивые) данные о этиопатогенезе данного заболевания. В результате часто целевые установки лечения направлены на устранение последствий, а не причин патологии. Отсюда хаотичность и эмпиризм подходов при обосновании схем лечения, которые, по вышеуказанным обстоятельствам, часто с самого начала обречены на неудачу. Всё это является убедительным свидетельством важности проблемы лечения вросшего ногтя, её актуальности для амбулаторной медицинской практики (2).
На наш взгляд, Hallux valgus и другие деформации пальцев, метатарсалгия и вросший ноготь имеют общие патогенетические корни, в частности, это хроническая перегрузка переднего отдела стопы (ПОС). Обезобразывающие угловые деформации большого пальца с медиальным выступом в области I плюснефалангового сустава («косточкой»), а также боли в ПОС – одни из наиболее распространённых жалоб в области стоп. Однако, отсутствие чётких представлений об основных факторах риска и последовательности событий, ведущих к возникновению данных патологий, ограничивает возможности эффективной врачебной помощи. В частности, в доступной литературе слабо выделены основные «терапевтические мишени» для коррекции первичных изменений, ведущих к формированию стойких патологий ПОС и, в частности, вросшего ногтя.
По бытующим представлениям, основная причина деформаций и болевых проблем ПОС – это тесная остроносая женская обувь на высоком каблуке. Это верно лишь отчасти. Во-первых, далеко не все женщины, носящие такую обувь, обязательно приобретают деформации пальцев, страдают метатарсалгией и прочими проблемами ПОС. Во-вторых, несостоятельность этой теории подчёркивают факты наличия угловых деформаций I пальца у отдельных мужчин и подростков, вообще не использовавших тесную остроносую обувь на каблуках.
Считается, что Hallux Valgus – это «визитная карточка» поперечного плоскостопия. Обувь «на каблуках» вызывает смещение центра тяжести тела кпереди и перекладывает основную часть веса тела на переднемедиальный отдел стопы. Так, при высоте каблука 9 см 90 % веса тела ложится на ПОС. (Ю.П. Зыбин, 1960) Очевидно, что при ежедневном ношении каблуков это может способствовать «проседанию» поперечного свода стопы. Кроме того, в этом же исследовании показано, что нагрузка не просто смещается кпереди, но и перераспределяется на область I-II пальцев стопы.
Одним из основных факторов риска, способствующих возникновению деформаций сводов стопы, видимо, является избыточная гибкость (гипермобильность) индивидов. Почти в 90 % случаев люди с повышенной гибкостью (5 и более баллов по шкале Бэйтона) имеют плоско-вальгусную деформацию стоп. По современным данным (Г. Коуплэнд, С. Соломон, 2008), главной биомеханической причиной перегрузки медиального отдела ПОС является избыточная пронация – постоянный спутник плоско-вальгусных и «псевдополых» стоп. Такая точка зрения может объяснять ряд типичных проблем стоп: формирование Hallux Valgus, вросшего ногтя и метатарсалгии.
Последствием перегрузки миофасциальных структур стопы является мышечный дисбаланс, функциональная слабость и несостоятельность отдельных звеньев, образующих структуры сводчатых образований стопы. Результат – нарушение нормального физиологического положения костей, связок и мышц стопы.
В процессе формирования угловой деформации большого пальца первично происходит отклонение I плюсневой кости к средней линии тела (prima varа). В этой ситуации базисная фаланга I пальца вынуждена отклоняться кнаружи (вследствие её «привязки» мышцами и фасциями к латеральной части стопы). В результате возникает угловая деформация, полное название которой «METATARSUS PRIMUS VARUS HALLUX VALGUS» (8).
При перегрузке и избыточной пронации медиального края ПОС происходит опускание медиального края ногтевой пластинки I пальца и напротив, резко супинируется латеральный край I пальца. В результате гиперпронации на внутренний край ногтевой пластинки I пальца приходится избыточное давление во время переката стопы при движении, а наружный край ногтевой пластинки I пальца постоянно травмируется о внутреннюю поверхность обуви. По нашему мнению, этот механизм является основным в развитии вросшего ногтя.
Как уже указывалось, лечение вросшего ногтя осуществляется консервативными, ортопедическими способами и оперативным путем.
Консервативные способы лечения начинают с тепловых процедур. Ножные ванны с марганцовокислым калием снимают воспалительный процесс и смягчают болевую реакцию. Горячие ванны сочетают с накладыванием на ноготь твердого картона, фанерных шинок, монет, плотно прибинтованных к пальцу, а также с применением специальных пластмассовых шин или силиконизированных материалов Нависающие края воспаленных околоногтевых валиков отодвигают путем подведения под вросший край ногтевой пластинки полосок марли, пропитанных мазевыми составами (9). Используют примочки с риванолом, фурацилином, хлорамином, компрессы с этиловым спиртом, онихолизином. Основная задача при консервативных методах лечения – борьба с инфекцией, защита пораженного пальца от травмирования, обеспечение свободного роста ногтевой пластинки (9, 10). Важно периодически правильно обрезать ноготь, соблюдать условия покоя и личной гигиены, пользоваться обувью с мягким верхом (12).
По данным Комлева П.Н. основным методом лечения вросшего ногтя является оперативный, который получил широкое развитие. Только V.Velpean (1939) описал более ста видов оперативных вмешательств. Детским хирургам-ортопедам рекомендованы операции W. Shmiden'a (Долецкий С.Я. 1964); G. Dypuitren'a u R. Bartlett'a (Ленюшкин А.И., 1967, 1986) и В. Цвирна (Исаков Ю.Ф., 1977). Лучшие результаты имеют операции, проведенные в ранние стадии болезни. Однако после хирургического лечения бывает большое число неудач (от 20 до 76%) в виде осложнений и рецидивов, которые пациенты переносят тяжелее, чем само страдание. По Ахвердову В.В. (2), в подавляющем большинстве подобные операции достаточно травматичны, надолго (1-3 месяца) выводят пациента из строя и далеко не всегда позволяют достичь хороших функциональных результатов. Более того, само по себе хирургическое вмешательство при игнорировании профилактических мероприятий не исключает рецидивов вросшего ногтя в последующие годы.
В 1996 году, в ООО НМЦ «Мединкур» (г. Москва) мы впервые в России применили методику хирургического лечения вросшего ногтя с использованием радиоволнового прибора «Сургитрон» производства фирмы «Ellman International, Inc.» (США), который выпускается с 1980 г., а в России применяется с 1995 года. (Труфанов В.Д., Гунько В.И., Цыкин А.А.)
Первым в мире в 1988 г. применил радиоволну для коагуляции матрицы ногтевой пластинки доктор Kendall. По его данным, рецидивы заболевания составляют около 2 %.
Методика проведения операции следующая: палец и прилежащие к нему ткани обрабатываются антисептиком, у основания накладывается жгут, проводится проводниковая анестезия анестетиками «Убистезин» или «Ультракаин», через 15 минут удаляем грануляции, максимально аккуратно и бережно выполняем краевую резекцию ногтевой пластинки с учетом будущей эстетики пальца. Затем специальным электродом H9 выполняем коагуляцию матрицы у основания резецированной ногтевой пластинки. Режим – «Коагуляция», мощность – «6», время экспозиции – «4-5» секунд на аппарате «Сургитрон» EMC. И мощность – «20–25», время экспозиции «4-5» секунд на аппарате «Сургитрон» DF-120. Последний этап операции – наложение повязки с антибиотиковой мазью. Эта методика, по сравнению с другими хирургическими вмешательствами, имеет ряд преимуществ: послеоперационная ранка практически не кровит, не болит, пациент может спокойно ходить не испытывая дискомфорта, заживление проходит намного быстрее обычного. Операция выполняется без наложения швов.
С 1996 года нами прооперировано около 3000 пациентов в возрасте от 9 до 82 лет. Всем пациентам выполняли краевую резекцию ногтевой пластинки и частичную коагуляцию матрицы радиоволновым прибором «Сургитрон». Рецидив заболевания – повторное врастание ногтя, составил 2 %.
С 2010 г. в лечебно – диагностическом центре применялось комплексное лечение вросшего ногтя – краевая резекция ногтевой пластинки и радиоволновая матриксетомия аппаратом «Сургитрон» по выше описанной методике, с последующей коррекцией стопы ортезами. В течение года было прооперировано 103 пациента. Рецидивы заболевания за истекший период отсутствовали вообще.
Считается, что наиболее надёжным и комплексным решением проблем функциональной разгрузки миофасциальных структур стопы является использование индивидуальных ортопедических стелек (ортезов стопы). Однако стельки бывают разные. В функциональном плане ригидные ортезы приводят к тем же последствиям, что и «гипсовая шина» – подвижность в суставах стопы ограничивается, а сила мышц, обеспечивающих поддержку сводчатых образований стопы, падает. В итоге при ношении ригидных стелек стопа становится функционально более слабой и менее толерантной к перегрузкам, что соответственно может вести к развитию более тяжёлых патологий ПОС.
Ещё 50 лет назад отечественными учёными (Ю.П. Зыбин) было показано, что оптимальная обувная стелька, нормализующая давление под стопой, должна изготавливаться из материалов, способных в ближайшие дни носки «подстроиться» под индивидуальный рельеф изгибов стопы. Такими свойствами обладают мягкие ортезы.
Наши наблюдения показывают, что регулярное ношение таких стелек существенно меняет форму сводчатых образований стопы и способствует улучшению её функциональных свойств, предотвращая перегрузки и патологические деформации.Выводы: плоско-вальгусная и псевдополая стопы являются основной причиной хронической перегрузки переднего отдела стопы, что в свою очередь ведет к вальгусной установке первого пальца стопы. В возникшей анатомической ситуации происходит гиперпронация внутреннего края I пальца и резко супинируется латеральный край I пальца. В результате во время переката стопы при движении на внутренний край ногтевой пластинки I пальца приходится избыточное давление, а наружный край ногтевой пластинки I пальца постоянно травмируется о внутреннюю поверхность обуви. По нашему мнению, этот механизм является основным в развитии вросшего ногтя.
Регулярное ношение ортезов (стелек) существенно меняет форму сводчатых образований стопы и способствует улучшению ее функциональных свойств, предотвращая перегрузки и патологические деформации. В частности, способствует предотвращению врастания ногтевой пластинки первого пальца стопы и развитию вросшего ногтя. В случае появления вросшего ногтя наиболее рациональной является следующая тактика – краевая резекция ногтевой пластинки первого пальца с радиоволновой матриксетомией и коррекция стопы ортезами.Литература
- Гайсинский Б.У. Лечение вросших ногтей // Военно-санитарное дело. - 1941. - № 5. - С. 78.
- Артеменко Л.И. Оперативное лечение вросшего ногтя // Военно-медицинский журнал. - 1983. - № 4. - С. 63.
- Арьев Т.Я. Отморожения // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941–1945 гг. - М., 1951. - Т. 1. - С. 191-193.
- А.С. 970650 МПК: А 61В 17/56 Способ хирургического лечения вросшего ногтя / А.В. Мелешевич, BY/РБ/. Заявлено 26.11.1997; Опубликовано // Афiцыйны бюлетэнь. - 1999. - № 2. - С. 20.
- Бердяев А.Ф. Хирургия амбулаторного врача. - М., 1944. - 178 с.
- Бету Я.Я., Финк В.В., Кудрявцев Г.П. Лечение вросшего ногтя // Здравоохранение Казахстана. - 1985. - № 5. - С. 72-73.
- Мелешевич А.В., Мелешевич М.В. Хирургическое лечение вросшего ногтя (руководство для хирургов). - Гродно, 1993. - 80 с.
- Петровский Б.В. БМЭ. Популярная медицинская энциклопедияю. - М., 1979. - С. 105.
- Щекотов Г.М. Вросший ноготь и его лечение // Военно-медицинский журнал. - 1982. - № 7. - С.
- Щеклаков Н.Д. Болезни ногтей. - М.: Медицина, 1975. - С. 158-160.
- Емельянов Ю.Ф. О поражении ногтевых пластинок // Военно-медицинский журнал. - 1984. - № 3. - С. 68-69.
- Кочев К.Н. Заболевания и повреждения стоп и их лечение. - М., 1953. - 127 с.
- Lazar L, Erez I, Katz S. A conservative treatment for ingrown toenails in children // Pediatr. Surg. Int. - 1999. - Vol. 15, № 2. - P.
- Ахвердов В.В. О лечении вросшего ногтя у детей с поражением ЦНС //Ортопедия, травматология и протезирование. 1993. - №3 — С. 104.
- Гаин Ю.М., Попков О.В., Богдан В.Г. Современные взгляды на причины возникновения и основные принципы лечения вросшего ногтя.
- Гунько В.И., Труфанов В.Д. Вросший ноготь как социальная проблема Амбулаторная хирургия. 2007..№4. –С.230-231.
