Подагра

Подагра — это хроническое аутовоспалительное заболевание с регулярными острыми приступами, вызывающими крайне болезненное воспаление суставов. Это тяжелейшее системное заболевание обусловлено избытком мочевой кислоты в крови, что приводит к накоплению кристаллов мочевой кислоты в суставах и окружающих тканях, вызывающее воспаление и приступы подагры.

В патологический процесс вовлекаются все суставы (лучезапястные, голеностоп, коленные, локтевые, фаланги), но чаще всего поражаются пальцы стоп.

Нередко, из-за не специфичной клинической картины, вместо диагноза подагры выставляется другой, связанный с патологиями суставов. Это влечёт за собой неверно назначенное лечение, которое не воздействует на этиологическую причину заболевания. В результате некомпенсированного течения заболевания накапливающиеся соли мочевой кислоты нарушают функционирование многих органов и тканей. Одним из самых грозных осложнений такого течения заболевания является развитие почечной недостаточности или мочекаменной болезни.

Гиперурикемия – увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

Тофус – узел, образовавшийся в тканях за счёт очагового скопления кристаллов мочевой кислоты.

Этиология подагры

Гиперурикемия – главный этиологический фактор развития подагры. При повышении уровня мочевой кислоты более 420 мкмоль/л в крови, тканях и органах происходит образование и накопление кристаллов моноурата натрия.

Этиологической причиной появления гиперурикемии являются:

• генетическая предрасположенность;
• ожирение, повышенная масса тела;
• некомпенсированная артериальная гипертензия;
• употребление алкогольных напитков;
• избыточное потребление белковых продуктов животного происхождения;
• постоянный прием диуретиков;
• гиперурикемия других заболеваний.

Лечебная терапия подагры проводится на пожизненной основе.

Цель лечения:

• снижение уровня мочевой кислоты до целевых (нормативных) значений;
• отсутствие приступов артрита;
• регресс отложений кристаллов МУН.

Классификация подагры

Клинически подагра проявляется:

• атаками острого артрита,
• образованием узлов (тофусов) в области суставов, мягких тканей,
• нефропатией.

Стадии развития подагры:

1. гиперурикемия с отсутствием моноуратов натрия беcсимптомного течения;
2. гиперурикемия с наличием моноуратов натрия, но без приступов артрита и без образования тофусов;
3. наличие моноуратов натрия с острыми атаками подагрического артрита;
4. хроническое течение подагры с образованием тофусов.

Для диагностики острого подагрического артрита требуется обнаружение 3 критериев:

• A. Кристаллы моноуратов натрия в суставной жидкости
• B. Появляются тофусы. Лабораторные исследования позволяют обнаружить кристаллы мочевой кислоты (химически или с помощью поляризационной микроскопии)
• C. 6 или более клинических признаков:
  • количество атак острого артрита в анамнезе – более одной;
  • максимальное воспаление сустава - в 1-е сутки болезни;
  • одностороннее поражение суставов;
  • кожа над пораженным суставом гиперемирована;
  • первый плюснефаланговый сустав болезненный, опухший;
  • образование тофусов;
  • гиперурикемия;
  • асимметричный отек суставов;
  • субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);
  • отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.

Клиническая картина

Острый моноартрит первого плюснефалангового сустава – главный клинический признак начального этапа развития подагры.

Начало заболевания всегда острое, боль и воспаление нарастают быстро, достигают максимума в первые сутки.

Обычно приступ острого подагрического артрита длится не более двух недель.

Подкожные тофусы локализуются в местах регулярного давления и трения: в проекции плюснефаланговых суставов, в области локтевых суставов и т.д.

Еще одна частая локализация – кожа ушных раковин. Чаще обнаруживаются у мужчин.

К более быстрому образованию тофусов склонны пациенты, регулярно принимающие глюкокортикостероиды.

В подавляющем большинстве тофусы – поздние симптомы подагры. И образуются они не раньше, чем через 7-10 лет от дебюта заболевания. Но известны случаи, когда подкожные тофусы были первыми клиническими проявлениями подагры.

Лечение

Для достижения хорошего терапевтического эффекта, стойкой ремиссии заболевания требуется комбинация медикаментозного и нефармакологического лечения.

Образ жизни пациента – очень важный фактор, влияющий на течение заболевание. Нормализация массы тела, ограничение потребления животного белка, контроль приема алкоголя и сладких напитков – основные принципы.

Белковые продукты животного происхождения очень богаты пуринами. Из них и образуются кристаллы мочевой кислоты.

В ежедневном рационе больного подагрой должен быть ограничен прием таких продуктов, как:

• мясо
• рыба,
• чай,
• какао,
• кофе,
• алкоголь, особенно пиво ликёры,
• подслащённые напитки.

Их потребление является независимым фактором риска для подагры. А ограничение этих продуктов приводит к снижению сывороточного уровня кристаллов мочевой кислоты.

Препаратом выбора при остром подагрическом артрите является колхицин.

Противовоспалительное лечение – основа терапии.

Нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, глюкокортикостероиды – препараты из «первой линии» терапии острого приступа артрита.

Образование тофусов не является прямым показанием для их хирургического удаления. В большинстве случаев пациенты удаляют их только с косметической целью.

Случай из практики

В клинику обратился пациент 67 лет. Его волновало видоизменение всех ногтевых пластин. Многолетняя самостоятельная борьба с грибковой инфекцией не приносила результата. Пациент применял противогрибковые капли и лаки.

При сборе анамнеза мы выяснили, что пациент более 30 лет имеет диагноз подагра.

При осмотре четко визуализируются два тофусных образования в области первых плюснефаланговых суставов. Учитывая столь грозное заболевание, применение системных противогрибковых препаратов пациенту противопоказано.

Поэтому нами была предложена иная тактика:

• комплексная подологическая обработка с аппаратной чисткой всех пораженных ногтевых пластин;
• местная противогрибковая терапия;
• дезинфекция и обработка обуви;
• лазерная обработка лазером PinPoint.

Лечение продолжается.