Подагра — это хроническое аутовоспалительное заболевание с регулярными острыми приступами, вызывающими крайне болезненное воспаление суставов. Это тяжелейшее системное заболевание обусловлено избытком мочевой кислоты в крови, что приводит к накоплению кристаллов мочевой кислоты в суставах и окружающих тканях, вызывающее воспаление и приступы подагры.
В патологический процесс вовлекаются все суставы (лучезапястные, голеностоп, коленные, локтевые, фаланги), но чаще всего поражаются пальцы стоп.
Нередко, из-за не специфичной клинической картины, вместо диагноза подагры выставляется другой, связанный с патологиями суставов. Это влечёт за собой неверно назначенное лечение, которое не воздействует на этиологическую причину заболевания. В результате некомпенсированного течения заболевания накапливающиеся соли мочевой кислоты нарушают функционирование многих органов и тканей. Одним из самых грозных осложнений такого течения заболевания является развитие почечной недостаточности или мочекаменной болезни.
Гиперурикемия – увеличение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.
Тофус – узел, образовавшийся в тканях за счёт очагового скопления кристаллов мочевой кислоты.
Этиология подагры
Гиперурикемия – главный этиологический фактор развития подагры. При повышении уровня мочевой кислоты более 420 мкмоль/л в крови, тканях и органах происходит образование и накопление кристаллов моноурата натрия.
Этиологической причиной появления гиперурикемии являются:
- генетическая предрасположенность;
- ожирение, повышенная масса тела;
- некомпенсированная артериальная гипертензия;
- употребление алкогольных напитков;
- избыточное потребление белковых продуктов животного происхождения;
- постоянный прием диуретиков;
- гиперурикемия других заболеваний.
Лечебная терапия подагры проводится на пожизненной основе.
Цель лечения:
- снижение уровня мочевой кислоты до целевых (нормативных) значений;
- отсутствие приступов артрита;
- регресс отложений кристаллов МУН.
Классификация подагры
Клинически подагра проявляется:
- атаками острого артрита,
- образованием узлов (тофусов) в области суставов, мягких тканей,
- нефропатией.
Стадии развития подагры:
- гиперурикемия с отсутствием моноуратов натрия беcсимптомного течения;
- гиперурикемия с наличием моноуратов натрия, но без приступов артрита и без образования тофусов;
- наличие моноуратов натрия с острыми атаками подагрического артрита;
- хроническое течение подагры с образованием тофусов.
Для диагностики острого подагрического артрита требуется обнаружение 3 критериев:
- A. Кристаллы моноуратов натрия в суставной жидкости
- B. Появляются тофусы. Лабораторные исследования позволяют обнаружить кристаллы мочевой кислоты (химически или с помощью поляризационной микроскопии)
-
C. 6 или более клинических признаков:
- количество атак острого артрита в анамнезе – более одной;
- максимальное воспаление сустава - в 1-е сутки болезни;
- одностороннее поражение суставов;
- кожа над пораженным суставом гиперемирована;
- первый плюснефаланговый сустав болезненный, опухший;
- образование тофусов;
- гиперурикемия;
- асимметричный отек суставов;
- субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография);
- отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости.
Клиническая картина
Острый моноартрит первого плюснефалангового сустава – главный клинический признак начального этапа развития подагры.
Начало заболевания всегда острое, боль и воспаление нарастают быстро, достигают максимума в первые сутки.
Обычно приступ острого подагрического артрита длится не более двух недель.
Подкожные тофусы локализуются в местах регулярного давления и трения: в проекции плюснефаланговых суставов, в области локтевых суставов и т.д.
Еще одна частая локализация – кожа ушных раковин. Чаще обнаруживаются у мужчин.
К более быстрому образованию тофусов склонны пациенты, регулярно принимающие глюкокортикостероиды.
В подавляющем большинстве тофусы – поздние симптомы подагры. И образуются они не раньше, чем через 7-10 лет от дебюта заболевания. Но известны случаи, когда подкожные тофусы были первыми клиническими проявлениями подагры.
Лечение
Для достижения хорошего терапевтического эффекта, стойкой ремиссии заболевания требуется комбинация медикаментозного и нефармакологического лечения.
Образ жизни пациента – очень важный фактор, влияющий на течение заболевание. Нормализация массы тела, ограничение потребления животного белка, контроль приема алкоголя и сладких напитков – основные принципы.
Белковые продукты животного происхождения очень богаты пуринами. Из них и образуются кристаллы мочевой кислоты.
В ежедневном рационе больного подагрой должен быть ограничен прием таких продуктов, как:
- мясо
- рыба,
- чай,
- какао,
- кофе,
- алкоголь, особенно пиво ликёры,
- подслащённые напитки.
Их потребление является независимым фактором риска для подагры. А ограничение этих продуктов приводит к снижению сывороточного уровня кристаллов мочевой кислоты.
Препаратом выбора при остром подагрическом артрите является колхицин.
Противовоспалительное лечение – основа терапии.
Нестероидные противовоспалительные препараты, колхицин, глюкокортикостероиды – препараты из «первой линии» терапии острого приступа артрита.
Образование тофусов не является прямым показанием для их хирургического удаления. В большинстве случаев пациенты удаляют их только с косметической целью.
Случай из практики
В клинику обратился пациент 67 лет. Его волновало видоизменение всех ногтевых пластин. Многолетняя самостоятельная борьба с грибковой инфекцией не приносила результата. Пациент применял противогрибковые капли и лаки.
При сборе анамнеза мы выяснили, что пациент более 30 лет имеет диагноз подагра.
При осмотре четко визуализируются два тофусных образования в области первых плюснефаланговых суставов. Учитывая столь грозное заболевание, применение системных противогрибковых препаратов пациенту противопоказано.
Поэтому нами была предложена иная тактика:
- комплексная подологическая обработка с аппаратной чисткой всех пораженных ногтевых пластин;
- местная противогрибковая терапия;
- дезинфекция и обработка обуви;
- лазерная обработка лазером PinPoint.
Лечение продолжается.
