Псориаз — это хроническое воспалительное иммуноопосредованное заболевание, характеризующееся гиперпролиферацией клеток эпидермиса из-за гиперактивности иммунной системы.
В патологический процесс при псориазе могут быть вовлечены кожа, ногти, суставы и внутренние органы. Распространенность заболевания составляет 2–3% от общей популяции.
Псориаз ногтей (или псориатическая ониходистрофия) — это форма псориаза, для которой характерно поражение матрикса ногтя и ногтевого ложа, приводящее к специфическим и неспецифическим изменениям ногтевых пластин.
Распространенность псориаза в популяции
В течение жизни псориатическая ониходистрофия развивается примерно у 90% пациентов с псориазом. Однако в зависимости от его клинической формы — поражение кожи или поражение и кожи, и суставов — эти цифры колеблются: в первом случае заболевание затрагивает до 50% пациентов, во втором — до 86%. Распространенность псориаза ногтей у детей не так высока и составляет 7–13%. Псориаз ногтей без сопутствующих кожных проявлений (высыпаний розово-красного цвета, сливающихся в крупные бляшки и покрытых чешуйками серебристого цвета, которые легко отслаиваются при шелушении), а также без псориатического поражения суставов описан у 5–10% взрослых пациентов.
В среднем псориаз ногтей дебютирует через 10 лет после появления специфических симптомов со стороны кожи и/или суставов и затрагивает представителей всех рас и возрастных групп, мужчин и женщин.
Псориаз ногтей — не просто косметический дефект, он может влиять на физиологическое и психологическое состояние человека, его социальную активность и качество жизни в целом. Изменения ногтей часто сопровождаются болезненностью, признаки псориаза обращают на себя внимание посторонних людей, доставляя человеку, имеющему это заболевание, дискомфорт, из-за которого он испытывает стресс, тревогу и даже депрессию.
Псориатическая ониходистрофия является важным клиническим предиктором псориатического артрита, а также ассоциирована с более тяжелым течением кожного процесса при псориазе и снижением эффективности проводимой терапии. Исследования, в которых изучалась взаимосвязь псориаза ногтей и воспалительных изменений сустава (псориатического артрита), доказали анатомическую связь ногтевого матрикса и энтезиса (участка прикрепления связочно-сухожильного компонента сустава к кости) разгибателя дистального межфалангового сустава.
Симптомы псориаза ногтей
Симптомы псориатической ониходистрофии широко варьируются в зависимости от характера поражений ногтевого матрикса или ногтевого ложа, их тяжести и стадии.
К основным симптомам псориатической ониходистрофии относятся:
- изменение цвета ногтя;
- точечные вдавления, или симптом «наперстка» (ямки или вмятины — от 1–2 до >10 на одном ногте, размером от 0,4 до 2 мм);
- лейконихии (белые пятна или полосы);
- поперечные бороздки (линии Бо);
- крошение ногтевой пластины;
- отслоение ногтевой пластины от ногтевого ложа (онихолизис), при котором увеличивается риск грибкового поражения ногтя (онихомикоза);
- гиперкератоз ногтевой пластины и околоногтевого пространства (утолщение рогового слоя);
- псориатическая паронихия (воспаление околоногтевого валика) при поражении околоногтевого пространства;
- подногтевые осколочные (продольные) кровоизлияния (геморрагии);
- симптом «масляного пятна» (псориатические бляшки лососевого цвета на ногтевом ложе).
Как выглядит псориаз ногтей?
Здоровая ногтевая пластина прозрачная, твердая и бесцветная, свой видимый цвет она приобретает за счет подлежащих структур. При дебюте псориатической ониходистрофии на первом этапе может происходить помутнение ногтевой пластины, появляются точечные вдавления и поперечные бороздки. По мере развития патологического процесса изменяется цвет ногтевой пластины на желтый или сероватый, изменяется ее структура — становятся заметны деформации, шероховатости, выпуклости, истончение ногтей; появляются лейконихии, псориатические бляшки, продольные кровоизлияния. Может происходить отделение ногтевой пластины от ногтевого ложа (частичное или полное). При возникновении подногтевого гиперкератоза, который выражается изменениями кожи около ногтя, ее воспалением и шелушением, повышается вероятность присоединения вторичной инфекции.
Как отличить псориаз ногтей от других заболеваний ногтевой пластины?
Псориатическую ониходистрофию следует отличать от онихомикоза. Симптомы грибковой инфекции ногтевой пластины сходны с симптомами псориаза ногтей и также включают изменение цвета ногтя, толщины ногтевого ложа и ногтевой пластинки, ямки, онихолизис, паронихию, «масляные пятна», разрушение ногтевой пластины. Точно установить диагноз «онихомикоз» помогает микроскопическое исследование, возможно проведение соскоба с ногтевой пластины, ногтевого ложа или забор кусочка ногтевой пластины. Биопсия кожи околоногтевого пространства и гистологическое исследование полученного материала проводятся реже. Метод выбирают в зависимости от индивидуальной ситуации пациента и формы онихомикоза.
Поражения ногтей при псориатической ониходистрофии также следует отличать от поражений ногтей при очаговой алопеции, красном плоском лишае, красном отрубевидном волосяном лишае. Их симптомы также в некоторой степени сходны: ямки, продольные бороздки, трещины; истончение ногтей, продольные бороздки, рубцы на кутикуле, провоцирующие образование птеригиума; утолщение ногтевой пластины, осколочные кровоизлияния соответственно.
Псориаз ногтей на руках и псориаз ногтей на ногах
Обычно при псориатической ониходистрофии происходит поражение ногтевых пластин и на руках, и на ногах, однако в 10% случаев она возникает изолированно — только на стопах.
Пациенты с псориазом ногтей часто испытывают трудности с надеванием одежды (особенно носков), обуви, им сложно использовать предметы маленького размера, пришивать пуговицы, завязывать шнурки; из-за боли трудно выполнять повседневные домашние дела, обязанности на работе, если они связаны с физическим трудом. Кроме того, они испытывают психологический дискомфорт: заболевание трудно скрыть, поэтому оно привлекает повышенное внимание друзей, коллег, малознакомых людей, что заставляет пациентов чувствовать себя неуверенно, испытывать беспокойство и тревогу, «прятать свой недуг», постоянно ощущая давление такой стигматизации.
Причины псориатического поражения ногтевой пластины
Точные причины возникновения псориаза и, в частности, псориатического поражения ногтей неизвестны. Однако предполагается, что в этиологии заболевания значительную роль играют генетические, экологические и иммунные факторы.
Псориаз передается по наследству. Если у близких родственников (родителей, сестер, братьев, дедушек, бабушек) в анамнезе есть псориаз, риск его развития выше. Также исследования показали, что риск увеличивается при наличии определенных генов, которые объединены общим названием PSORS. Чаще всего у пациентов с псориазом выявляют антигены HLACw6 и HLADR7.
Однако даже при генетической предрасположенности не всегда происходит манифестация заболевания. Большую роль здесь играет воздействие определенных триггеров, или провоцирующих факторов: стресса, травм кожи (порезов, сильных солнечных ожогов), инфекций (острый фарингит), иммунных и гормональных нарушений, аллергических реакций, некоторых лекарств (преднизолон, литий, гидроксихлорохин), неправильного питания. Также общими триггерами, которые могут спровоцировать дебют псориаза, являются резкие изменения погодных условий (низкая температура окружающей среды, холодный сухой воздух), курение и злоупотребление алкоголем. Индивидуально (для разных людей актуальны разные триггеры) они же могут вызывать обострения уже имеющегося заболевания.
Псориаз считается T-клеточно-опосредованным заболеванием. При воздействии любого из триггеров и гиперактивации клеточного иммунитета иммунная система ошибочно атакует здоровые клетки кожи (поэтому псориаз называют аутоиммунным заболеванием), ускоряется рост основных клеток эпидермиса — кератиноцитов. Если в норме он составляет 8–10 дней, при псориазе этот процесс занимает всего 3–4 дня. Избыточная пролиферация кератиноцитов приводит к накоплению этих клеток на поверхности кожи, образованию псориатических бляшек, утолщению кожи из-за инфильтрации лимфоцитами и макрофагами.
Длительный анамнез псориаза является ключевым предрасполагающим фактором псориаза ногтей.
Диагностика псориаза
Диагноз «псориатическая ониходистрофия» устанавливается на основании анамнеза, клинической картины и осмотра пациента. При этом обязательно проводится ряд диагностических исследований, исключающих онихомикоз.
Дифференциальный диагноз включает травмы, ониходистрофию, онихомикоз, очаговую алопецию, подногтевые бородавки, болезнь Дарье—Уайта (фолликулярный дискератоз), болезнь Боуэна, тилотическую экзему, плоскоклеточный рак кожи.
Для оценки выраженности псориатической ониходистрофии врач использует специальный инструмент: индекс тяжести псориатического поражения ногтей NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index). Здесь используется балльная система, шкала оценки варьируется от 0 до 160 баллов для 20 ногтей и от 0 до 8 баллов для одного ногтя, ноготь подразделяется на квадранты, эти 4 участка оцениваются от 0 до 1 балла в зависимости от отсутствия или наличия поражений ногтевого матрикса и ногтевого ложа. Данный индекс используется для подбора терапии и оценки эффективности лечения.
Лечение псориаза
Для лечения псориаза необходимо обратиться к врачу-дерматологу. Если в патологический процесс вовлечена не только кожа, но и суставы (псориатический артрит), ногти (псориатическая ониходистрофия), пациентом занимается мультидисциплинарная команда специалистов: к лечению подключаются ревматолог и подолог.
При псориазе ногтей доступны множество вариантов лечения, они направлены не только на функциональное улучшение, но и нормализацию психологического состояния пациента, для чего дополнительно может потребоваться обращение к психологу или психотерапевту. Назначаются топические (мази, кремы, гели) кортикостероиды, внутриочаговое введение кортикостероидов, аналоги синтетического витамина D местно (циклоспорин, тазаротен, антралин, 5-фторурацил).
Системное лечение, которое рекомендуется при поражении псориазом и кожи, и ногтей, включает:
- ретиноиды (ацетритин) и иммунодепрессанты (метотрексат, апремиласт, циклоспорин) в виде таблеток;
- фототерапию — длинноволновое УФ-облучение очагов с использованием лекарства фотосенсибилизатора);
- биологическую терапию (генно-инженерные биологические препараты, ГИБП): ингибиторы интерлейкина-17, ингибиторы интерлейкина-12/23, ингибиторы фактора некроза опухоли.
Дополнительно могут назначаться антигистаминные лекарства и поливитаминные комплексы, физиотерапия, соблюдение принципов здорового и сбалансированного питания.
Немного облегчить проявления псориаза ногтей можно и в домашних условиях, предварительно проконсультировавшись с врачом во избежание риска развития аллергических реакций.
Дома несколько раз в день и перед сном можно наносить на ногти и околоногтевое пространство гель алоэ вера, обладающий противовоспалительными свойствами; использовать кремы и мази с капсаицином; делать ванночки с теплой водой и солью Мертвого моря. При приготовлении блюд можно использовать куркуму — химическое соединение куркумин, которое содержится в этой специи, обладает противовоспалительными и противогрибковыми свойствами.
Чтобы предотвратить присоединение вторичной инфекции, необходимо соблюдать правила личной гигиены: регулярно мыть руки и ноги, увлажнять кожу кистей и стоп, коротко стричь ногти и обстригать заусенцы маникюрными ножницами или специальными щипчиками, при этом стараться не допускать повреждения кожи, обязательно надевать перчатки, которые помогут защитить ногти и кожу рук при выполнении работы по дому, занятиях спортом. Чтобы снизить стресс и психологический дискомфорт, вызванный поражением ногтей, можно нанести на них укрепляющий и витаминизированный лак.
Важно понимать: образование новых псориатических бляшек и усугубление клиники на ногтях провоцируется при травмах. Поэтому при псориазе ногтей избегать контакта с бытовой химией, соком овощей и фруктов и т. д. и пользовать перчатки при контакте с ними.
Можно ли вылечить ногтевой псориаз?
Лечение псориаза ногтей может оказаться непростой задачей: оно требует времени, приверженности к лекарственной терапии, точного соблюдения рекомендаций врача, ухода за ногтями в домашних условиях. Некоторым пациентам может потребоваться коррекция терапии при условии ее неэффективности: врач будет последовательно назначать разные методы лечения до достижения требуемого результата.
Псориатическая ониходистрофия нередко устойчива к методам лечения, направленным на местную реакцию воспаления. Сама структура ногтевого аппарата затрудняет проникновение местных (топических) препаратов через ногтевую пластину, а многие пациенты с трудом терпят болезненные ощущения, связанные с внутриочаговыми инъекциями кортикостероидов. К тому же при прекращении местной терапии псориаз ногтей быстро рецидивирует. На этом фоне предпочтение отдается селективным иммунодепрессантам нового поколения (с малыми молекулами) и биологической терапии. Так, например, согласно последним исследованиям, различные биологические агенты из группы ингибиторов интерлейкина-17, уже одобренные для лечения псориаза и псориатического артрита, также эффективны и при псориатической ониходистрофии.
Профилактика рецидива
В периоды ремиссии рекомендуется проведение фотодинамической терапии. Ее суть в воздействии света (есть разные режимы длины волны) на фотосенсибилизатор, нанесенный на патологические клетки кожи. При псориазе этот метод способствует заживлению тканей, оказывает противовоспалительный эффект и регенерирующее воздействие.
Можно ли делать косметический маникюр и педикюр при псориазе рук и ног?
По мнению экспертов Американской академии дерматологии и практикующих врачей-дерматологов, маникюр и педикюр при псориазе ногтей делать можно, но только в период ремиссии и у проверенного мастера с использованием инструментов с низкой абразивностью.
Применение гель-лаков не приветствуется, поскольку они могут усугублять патологический процесс при псориазе ногтей. Однако по этому поводу нет консенсуса, некоторые исследования показывают, что косметическая процедура допустима при отсутствии чувствительности к химическим веществам покрытий, которые используются при нанесении гель-лака.
От акрилового наращивания ногтей лучше отказаться. Пациентам с псориазом ногтей эта косметическая процедура не рекомендуется из-за возможных осложнений заболевания, связанных с чувствительностью к химическим соединениям акрила или клея, если речь идет о приклеивании к ногтевым пластинам искусственных ногтей (типсов). Кроме того, из-за способа наращивания акриловых ногтей повышается риск отделения ногтевой пластины от ногтевого ложа.
Лучшей профилактикой рецидивов и осложнений при псориазе ногтевых пластин будет выбор медицинского педикюра (в период обострения можно только этот вид обработки ногтевых пластин). Делать его должен подолог с медицинским образованием, а на приеме обязательно должен быть врач-дерматолог. Комплексный подход — основа лечения и профилактики рецидивов при псориазе ногтевых пластин.
Лечение псориаза ногтей в Москве в Клинике подологии Полёт
Специализация наших дерматологов и подологов — сложные состояния ногтевых пластин. Лечение псориаза ногтей — одна из частных проблем, с которой к нам обращаются специалисты.
На приеме дерматолог дифференцирует диагноз и выпишет назначения, а подолог облегчит ваше состояние и улучшит эстетический вид ваших ногтевых пластин с помощью чистки. С псориазом нужно уметь правильно работать. При грубом воздействии клиническая картина может усугубиться. Наши подологи деликатно работают с ногтевой пластиной, не провоцируя обострение.
В клинике есть оборудование (к примеру, аппараты для фототерапии, для лазерного лечения ногтей), которое позволит усилить эффективность лечения и профилактировать осложнения.
Список литературы (источники)
- Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов». Псориаз. Клинические рекомендации РФ 2018–2020.
- American Academy of Dermatology. Psoriasis.
- National Psoriasis Foundation. Psoriasis.
- Medscape. Nail Psoriasis.
- Mayo Clinic. Psoriasis.
- The Journal of Rheumatology. Nail Psoriasis: Diagnosis, Assessment, Treatment Options, and Unmet Clinical Needs.
- NIH. National Library of Medicine. Psoriasis of the Nails.
- NIH. National Library of Medicine. Nail Psoriasis Severity Index: a useful tool for evaluation of nail psoriasis.
- Псориаз ногтей: динамика клинического течения на фоне терапии препаратами ИЛ-17. О. В. Жукова, С. И. Артемьева, А. A. — Х. M. Аль-Хаватми (Российский университет дружбы народов, Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии).
- MyPsoriasisTeam. Gel Nails and Psoriasis: Are They Safe?
Псориаз ногтей - дифференциальная диагностика и лечение
Врач-дерматолог Клиники подологии Полет расскажет о поражении ногтей и кожного покрова при диагнозе псориаз.
О состоянии кожи, волос и ногтей и факторах, влияющих на эти органы
Садохина Ирина Александровна, врач Клиники подологии Полёт, рассказывает о факторах, влияющих на состояние кожи, волос и ногтей, о том, на что, в первую очередь, следует обратить внимание, какие обследования пройти, чтобы убедиться в отсутствии глубокой органической патологии или инфекционном поражении.
Обучение по фотодинамической терапии
Обучение по фотодинамической терапии на Revixan Duo Light Midi
