г. Москва, Мичуринский пр-т, 19, к. 1
прием по предварительной записи

Хронические (трофические) язвы  

Что такое язва?

Язва — это глубокий дефект кожных покровов, слизистых оболочек и подлежащих тканей, который образуется вследствие некроза и последующего отторжения омертвевших участков.
Зачастую употребляют термин «трофическая язва», но, по сути, все язвы являются трофическими. Вначале нарушается трофика (питание) на определённом участке, а затем возникает некроз и изъязвление. Более правильно говорить «хроническая язва», так как по причине наличия трофических расстройств язвы имеют затяжное хроническое течение и крайне медленно и плохо заживают.
 

Чем язва отличается от раны?

Язвы следует отличать от ран. Рана возникает вследствие острых внешних воздействий (травма, термическое, химическое воздействие и др.). Поскольку ткани в месте возникновения раны изначально не изменены, то процессы заживления быстро начинают преобладать над процессами некроза, и раневой дефект самостоятельно устраняется. 

При ранах процесс гибели клеток происходит в короткие сроки травматического воздействия. Затем начинается регенерация. Процессы гибели клеток в язве и процессы восстановления протекают параллельно. Заживление язвы возможно только если восстановительные процессы начнут преобладать над разрушительными. 

Любая рана может стать язвой!
Однако рана может как возникнуть в зоне трофических расстройств, либо трофические расстройства могут стать следствием раневого процесса. В этих случаях рана превращается в язву. По сути, даже рана, возникшая на фоне нормальных тканей может трансформироваться в язву. Любой дефект, существующий более 2 месяцев, расценивается как хроническая язва.

Где локализуются язвы?

Выделяют язвы поверхности тела и язвы слизистых оболочек внутренних органов (желудка, кишечника и др.). Последними занимаются специалисты хирургического профиля.
Язвы поверхности тела наиболее часто локализуются в области нижних конечностей, реже — в области таза. На коже головы, туловища и верхних конечностей язвы образуются крайне редко по причине нашего прямохождения.

Какие причины могут приводить к образованию трофических язв?

Они довольно многообразны. В зависимости от причины язвы подразделяются на следующие разновидности:
 
1. Посттравматические незаживающие дефекты тканей и язвы (язвы, возникающие вследствие механических и огнестрельных повреждений тканей и костей; после отморожений, термических, химических и лучевых ожогов; остеомиелитические язвы; комбинированные язвы).
2. Нейротрофические язвы (возникающие вследствие повреждений или заболеваний спинного мозга; образующиеся в результате полного или частичного перерыва периферического нервного ствола или его ушиба; вызванные постоянным раздражением периферического нервного ствола или его окончаний инородным телом, рубцом, костными разрастаниями).
3. Сосудистые язвы:
А. Язвы венозного происхождения (язвы вследствие первичного варикозного расширения вен; посттромбофлебитические язвы; язвы, связанные с врожденными аномалиями венозной системы).
Б. Язвы артериального происхождения (язвы вследствие преимущественного поражения крупных артериальных стволов: облитерирующий эндартериит и артериосклероз, тромбоз, эмболия или после перевязки магистральных артерий; язвы вследствие преимущественного поражения мелких артериол, капилляров: диабетические, облитерирующий эндартериит; язвы вследствие артериовенозных фистул).
4. Инфекционные, микотические и паразитарные язвы (туберкулезные, сифилитические; язвы вследствие неспецифической инфекции костей и мягких тканей; пендинская язва).
5. Хронические язвы вследствие новообразований (вследствие первичных доброкачественных новообразований; вследствие первичных злокачественных новообразований; малигнизированные язвы различного происхождения).
6. Хронические язвы вследствие внутренних заболеваний и различных внешних причин (на почве анемий, заболеваний печени, селезенки, артериальной гипертензии; вследствие внешних причин на почве авитоминозов, недостаточности питания).
7. Язвы артифициального происхождения (на почве олеогранулем и других видов членовредительства).
8. Хронические язвы вследствие других причин.

Наиболее часто встречаются язвы венозного происхождения (до 70 %), на втором месте травматические (до 25 %).
Несмотря на многообразие причин развития язвы, процесс протекает примерно по одному сценарию. Хроническая язва формируется в результате взаимодействия факторов приводящих к некрозу тканей и факторов, нарушающих процессы восстановления.
Факторы, вызывающие некроз рассмотрены выше. Основной причиной замедленной регенерации является развитие нарушения трофики (питания) тканей.

Что может приводить к трофическим расстройствам?

  • Повреждения и заболевания нервов.
  • Повреждения и заболевания сосудов, приводящие к расстройству микроциркуляции.
  • Общие заболевания и состояния, сопровождающиеся нарушением обмена веществ (истощение, авитаминоз, болезни обмена веществ, системные заболевания).
  • Патологическое течение раневого процесса, сопровождающееся рубцовым перерождением грануляционной ткани.

Как это происходит?

После воздействия фактора, вызывающего некроз (травма, ожог, тромбоз, инфекция и т. д.), омертвевшие ткани отторгаются и образуется раневой дефект. При нормальной трофике он постепенно заживает. При нарушенной трофике своевременного заживления не происходит и рана превращается в язву. В язве развивается инфекция, которая в дальнейшем начинает играть существенную роль. Развивается аллергизация к микробам, микробная экзема (см. раздел «паратравматическая экзема»), инфекция распространяется в окружающие ткани и способствует усугублению ситуации. Язва постепенно увеличивается в размерах, поражаются глубже расположенные ткани. Это может приводить к осложнениям.
 

Каковы осложнения трофической язвы?

  • При разрушении сосуда может возникнуть кровотечение.
  • Нарушение оттока лимфы ведёт к её застою и формированию слоновости.
  • Рожистое воспаление, лимфангит, лимфаденит.
  • Повреждение капсулы сустава может привести к гнойному артриту.
  • Длительно существующая язва способна подвергнуться злокачественному перерождению (малигнизации).

Трофические язвы нельзя рассматривать только как локальный процесс!
При большой язвенной поверхности происходят значительные потери жидкости и белков, что может вести к нарушения обмена веществ и истощению пациента. Кроме того, длительно существующий инфекционный процесс может распространиться с развитием сепсиса или спровоцировать амилоидоз.

Как выглядят трофические язвы?

Язва представляет собой глубокий дефект кожи площадью от 1 до 200 см2. Форма дефекта может быть круглая, овальная, звёздчатая, неправильная. Дно язвы покрыто бледными рыхлыми грануляциями с гнойным налётом на поверхности. При обширных язвах грануляции могут полностью не покрывать дно. В этом случае видны подлежащие ткани. Стенки язвы плотные, неподвижные. По периферии она окружена плотной соединительной тканью. Края могут быть ровными или неровными, подрытыми, плотными. В тканях, располагающихся вокруг язвы, развивается воспаление.

В зависимости от причин развития язвы могут иметь некоторые различия по расположению и внешнему виду.  

Особенности язв различного происхождения

Язвы артериального происхождения

Локализуются на стопе (в области пятки, тыльной и подошвенной поверхности, концевой фаланге большого пальца). Обычно небольшие, округлой формы. Видны участки краевого некроза (в виде потемневших уплотнённых тканей), который может распространятся вглубь, обнажая после отторжения сухожилия и кости. Окружающая кожа бледно-желтая, сухая, лишенная волосяного покрова. Имеются признаки хронической артериальной недостаточности (ослабление или отсутствие пульсации в артериях конечности, снижение кожной температуры, жалобы на зябкость, онемение, боли в поражённой конечности при ходьбе или в покое).
Сопровождаются болевым синдромом.

Язвы венозного происхождения

Обычно располагаются в области внутренней лодыжки. Размеры от небольших до огромных. В тяжёлых случаях охватывают нижнюю треть голени в виде «манжета». Кожа вокруг пигментирована, гиперемирована, уплотнена, приобретает вид «апельсиновой корки». За счёт развития сопутствующего лимфостаза, наблюдается выделение лимфы через кожу. При этом на коже появляются капельки, напоминающие росу.
Отделяемое язвы может быть серозным, гнойным, кровянистым. Часто вокруг  развивается экзема.
При углублении язвы в подлежащие ткани отмечается выраженный болевой синдром.

Диабетические язвы

Образуются на конечных фалангах пальцев стопы. Обычно неправильной формы с неровными краями и участками краевых некрозов. Сопровождаются болевым синдромом.

Нейротрофические язвы

Чаще располагаются на подошвенной и боковой поверхности стоп, в области пяточного бугра. Отличительной особенностью является большая глубина при небольшой площади. Имеют форму кратера. Дном часто являются сухожилия, кости, мышцы. Отделяемое скудное с неприятным запахом. Окружающие ткани плотные с ороговевшим эпидермисом. Чувствительность снижена или отсутствует.

Инфекционные язвы

Располагаются по всей поверхности голени, обычно бывают множественными и концентрируются группами. Неглубокие. Форма овальная, дно ровное, покрыто струпом, грануляции отсутствуют. Края мягкие, тестоватые, кожа вокруг воспалена. Отделяемое густое, гнойное.

Лучевые язвы

Возникают в зоне облучения. Чаще всего округлые с обрывистыми краями, глубокие, проникают до мышц и костей. Кожа вокруг атрофичная, отмечается выпадение волос, очаговая пигментация, расширенные капилляры (телеангиоэктазии).

Язвы вследствие злокачественных новообразований

Образуются при распаде опухоли. Язва располагается в центре плотного, спаянного с окружающими тканями инфильтрата. Края неровные, бугристые. дно покрыто некротизированными тканями. Грануляций нет. Иногда возникают новые участки разрастания опухоли.
 

Как выглядит малигнизация (озлокачествление) язв?

Симптомами злокачественного перерождения служат увеличение размеров язвы, усиление болевого синдрома.
Края приподнимаются в виде вала, уплотняются. Грануляции приобретают серо-грязный цвет, разрастаются в виде «цветной капусты». Отделяемое приобретает гнилостный характер с крошковидными массами.

Диагностика хронических язв кожи

Для того, чтобы поставить диагноз трофической язвы достаточно внешнего осмотра и беседы с пациентом. Однако для выявления причины её образования и выбора метода лечения применяются лабораторные и инструментальные исследования. Они включают общие клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, ангиографию, ультразвуковую доплерографию и другие методы обследования. Обязательно проводится посев отделяемого язвы на питательную среду для определения микробов, развивающихся в язве и их чувствительности к антибиотикам. При подозрении на малигнизацию производят биопсию.
 

Лечение трофических язв

Лечение трофических язв – дело не быстрое и непростое. Оно зависит в первую очередь от природы заболевания. Соответственно, основную роль играет коррекция нарушений, вызванных основным заболеванием. Например, при язвах сосудистого происхождения это различные реконструктивные вмешательства для налаживания кровотока, при инфекционных — борьба с инфекцией и т. д.

Причинные факторы не всегда возможно устранить. Например, при поражениях нервной системы рассчитывать на восстановление иннервации пораженной зоны порой не приходится. В таких случаях лечение направлено на улучшение трофики тканей и стимуляцию заживления.

Лечение подразделяется на общее и местное. Выбор метода лечения и назначение лекарственных препаратов производится врачом. Однако некоторые принципы местного лечения необходимо знать, так как зачастую оно проводится под контролем специалиста самостоятельно.

Местное лечение

Местное лечение хронических язв сходно с лечением гнойных ран. Оно должно соответствовать стадии раневого процесса.
Для начала конечности необходимо создать покой. Рекомендуется соблюдать постельный режим.
При язвах венозного происхождения пораженную конечность приподнимают на 25-30 градусов от горизонтали. У больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей наоборот опускают.
Больным с венозными язвами обязательно применять компрессионную терапию (наложение бандажа из эластичных бинтов).
 
В фазу воспаления (экссудации) лечение направлено на борьбу с инфекцией и быстрейшее очищение язвы.
В этот момент особая стерильность не требуется.
Применяют промывания, антисептики, мази на водорастворимой основе, сорбционные покрытия, протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин).

В фазу регенерации (репарации) следует создать оптимальные условия для роста и созревания соединительной ткани, а также предотвратить вторичное инфицирование.
На этом этапе перевязки проводят при строгом соблюдении правил асептики.
Применяют биогенные стимуляторы (апилак, прополис, вулнузан, солкосерил и т.д.), препараты растительного происхождения (коланхоэ. масло облепихи). Эффективно применение современных биодеградирующих покрытий (альгипор, альгимаф, комбутек).

В фазу эпителизации основной задачей является надежная защита от внешних повреждений. Продолжают использовать различные биогенные стимуляторы. Когда язвенный дефект становится совсем небольшим, можно обрабатывать его бриллиантовым зеленым или раствором перманганата калия. Это приводит к образованию струпа, под которым идет заживление.

Когда проводится оперативное лечение трофических язв?

Не всякий язвенный дефект способен зажить даже при очень грамотном консервативном лечении. Для закрытия незаживающих язв применяют различные виды кожной пластики (свободная, расщепленным лоскутом, на ножке). Во время операции иссекаются рубцовая ткань и патологические грануляции. В последнее время хорошо зарекомендовало себя применение клонов фибробластов.

Как часто возникают рецидивы трофических язв?

К сожалению, рецидивы язв возникают очень часто, особенно если не удалось устранить причины их вызывающие. Рецидив, зачастую, случается и потому, что после заживления язвы пациент прекращает выполнять данные ему рекомендации.

Галерея лечения трофических язв

Фото 1: Пациентка 74 лет обратилась в клинику с жалобами на болезненные новообразования на коже правой стопы. При осмотре выявлены стержневые мозоли во 2-м межпальцевом промежутке. Мозоль на 2-м пальце осложнилась трофической язвой.

Фото 2: Стержневая мозоль, осложненная трофической язвой, расположенная с латеральной стороны 2-го пальца правой стопы.

Фото 3: Стержневая мозоль, расположенная с медиальной стороны 3-го пальца правой стопы.

Фото 4: После удаления мозоли на 2-м пальце.

Фото 5: Вид межпальцевой складки через 2 недели после удаления мозолей.

Фото 6: Через 1 месяц после удаления мозоли со 2-го пальца.

Фото 7: Через 1 месяц после удаления мозоли с 3-го пальца.

Читать далее
Заказ обратного звонка
Заполните поля, отмеченные знаком *
Оставьте отзыв о нашей работе
Заполните поля, отмеченные знаком *
Напишите нам письмо
Заполните поля, отмеченные знаком *
Перейти на полную версию сайта
Желаемое время приема
Дата и время приема
Заполните поля, отмеченные знаком *
Режим работы:
Вт
Ср
Чтв
Сб
Вск
8:00 - 21:00
прием ведется по
предварительной
записи
Пн, Птн - приема нет
Уважаемые пациенты!
Клиника не будет работать с 30 декабря 2017 по 14 января 2018. Первый рабочий день - 15 января.


Закрыть